Ketose bei Typ-2-Diabetes: Ketonkörper richtig verstehen

Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung. Sprechen Sie Ernährungsänderungen und Fragen zu Ihren Medikamenten immer mit Ihrer Diabetologin oder Ihrem Diabetologen ab, besonders wenn Sie Insulin, Sulfonylharnstoffe oder SGLT-2-Hemmer einnehmen.

Was sind Ketonkörper und wie entstehen sie?

Nach einer Nacht ohne Essen sind Ihre Ketonwerte bereits leicht erhöht, und das ist vollkommen normal. Der Körper produziert Ketonkörper immer dann, wenn er statt Zucker Fett verbrennt: im Schlaf, beim Sport und gezielt bei einer Low-Carb-Ernährung. Erst wenn dieser Prozess außer Kontrolle gerät, wird er zum Problem.

Ketonkörper als Energiequelle des Körpers

Stehen nicht genügend Kohlenhydrate zur Verfügung, greift die Leber auf gespeichertes Fett zurück und zerlegt es durch einen Prozess namens Beta-Oxidation in sogenannte Ketonkörper. Diese Stoffwechselprodukte, vor allem Acetoacetat, Beta-Hydroxybutyrat und Aceton, werden über das Blut in Organe, Muskeln und das Gehirn transportiert, wo sie als Energielieferant dienen. Das Gehirn kann Ketonkörper als Energiequelle nutzen, wenn die Glukosezufuhr gering ist.

Dieser Vorgang ist ein wichtiger physiologischer Anpassungsmechanismus, der die Energieversorgung auch ohne Kohlenhydratzufuhr sichert. Er kommt beim Gesunden täglich in abgeschwächter Form vor und tritt stärker in Erscheinung, wenn man längere Zeit nichts isst oder konsequent kohlenhydratarm lebt.

Wann produziert der Körper mehr Ketonkörper?

Die Ketonproduktion steigt immer dann, wenn Insulin niedrig und Glukagon hoch ist. Typische Auslöser sind:

• mehrstündiges Fasten oder Auslassen von Mahlzeiten
• ausdauernde körperliche Aktivität
• eine gezielt kohlenhydratarme oder ketogene Ernährung

Im Blut liegt der Ketonwert bei einem gesunden Erwachsenen ohne besondere Ernährungsform unter 0,6 mmol/l. Das ist der Ausgangswert, von dem aus wir die weiteren Bereiche einordnen.

Ketose oder Ketoazidose? Der entscheidende Unterschied

Viele Menschen mit Typ-2-Diabetes begegnen dem Wort „Ketose“ mit einem mulmigen Gefühl, weil es so ähnlich klingt wie „Ketoazidose“, eine ernsthafte Komplikation, über die man vielleicht beim letzten Arztgespräch gesprochen hat. Dabei bezeichnen beide Begriffe grundlegend verschiedene Zustände.

Was ist Ketose? Die ungefährliche Variante

Eine Ernährungsketose entsteht, wenn der Körper aufgrund einer bewusst niedrigen Kohlenhydratzufuhr auf Fettverbrennung umschaltet. Dabei steigen die Ketonwerte im Blut auf etwa 0,5 bis 3,0 mmol/l, ein physiologisch normaler Bereich, der keine Übersäuerung des Blutes verursacht (2). Der Blutzucker bleibt dabei im Normalbereich. Insulin ist noch vorhanden und hält die Ketonproduktion in Schach. Für Menschen, die SGLT-2-Hemmer einnehmen, gibt es dabei jedoch einen wichtigen Vorbehalt. Mehr dazu weiter unten.

Was ist eine diabetische Ketoazidose (DKA)?

Eine diabetische Ketoazidose (kurz: DKA) ist etwas grundlegend anderes. Sie entsteht nicht durch bewusstes Einschränken von Kohlenhydraten, sondern durch einen schweren Insulinmangel, klassischerweise bei Typ-1-Diabetes. Ohne Insulin kann der Körper Glukose nicht in die Zellen aufnehmen und produziert Ketonkörper in einem Ausmaß, das er nicht mehr kompensieren kann. Die Ketonwerte steigen auf über 3 mmol/l, oft weit darüber. Gleichzeitig sinkt der pH-Wert des Blutes unter 7,3, das Blut übersäuert. Das ist ein medizinischer Notfall.

Bei Typ-2-Diabetes tritt eine klassische Ketoazidose seltener auf als bei Typ-1, weil der Körper meist noch eine gewisse Eigenproduktion von Insulin aufrechterhalten kann. Dennoch wird das Thema auch bei Typ-2-Diabetes zunehmend diskutiert, vor allem im Zusammenhang mit SGLT-2-Hemmern, die auch bei normalem Blutzucker eine Ketoazidose begünstigen können (3, 4).

Warum ist die Verwechslung so häufig?

Die Begriffe klingen ähnlich, und in beiden Situationen sind Ketonkörper erhöht. Der entscheidende Unterschied liegt im Ausmaß, in der Ursache und vor allem im Risiko. Eine Ernährungsketose ist ein kontrollierter, gewollter Stoffwechselzustand. Eine Ketoazidose ist eine unkontrollierte Entgleisung mit ernsten gesundheitlichen Folgen.

Kurz zusammengefasst: Ketose bedeutet, der Körper verbrennt Fett, die Ketonwerte sind leicht erhöht, und das ist für die meisten Menschen ohne Risikofaktoren unbedenklich. Ketoazidose bedeutet unkontrollierten Insulinmangel mit einem pH-Abfall unter 7,3 und ist ein medizinischer Notfall.

Die folgende Tabelle zeigt die wichtigsten Unterschiede auf einen Blick:

* Ausnahme: euglykämische Ketoazidose unter SGLT-2-Hemmern, normaler Blutzucker trotz DKA (siehe Abschnitt SGLT-2).

Ketonwerte bei Diabetes: Tabelle zur Orientierung

Wann sind Ketonwerte gefährlich? Als Faustregel gilt: unter 0,6 mmol/l ist normal, ab 3,0 mmol/l ist sofortiges Handeln nötig. Die folgende Tabelle zeigt alle Stufen mit den empfohlenen Maßnahmen. Die Grenzwerte 0,6 und 3,0 mmol/l stammen von diabetesDE (2); die klinischen Handlungsstufen bei 1,0 und 1,5 mmol/l basieren auf Sick-Day-Protokollen.

Grenzwerte 0,6 und 3,0 mmol/l: diabetesDE. Handlungsstufen 1,0 und 1,5 mmol/l: klinische Sick-Day-Protokolle. Alle Werte dienen der Orientierung; individuelle Grenzwerte mit dem Diabetesteam absprechen.

Ketogene und Low-Carb-Ernährung bei Typ-2-Diabetes: Was sagt die Evidenz?

Die Frage, ob eine kohlenhydratarme Ernährung bei Typ-2-Diabetes sinnvoll ist, gehört zu den meistdiskutierten Themen in der Diabetologie. Es gibt gute Gründe, warum Low-Carb für viele Betroffene gut funktioniert, mit klaren Vorbehalten, die man kennen sollte.

Was ist ketogene Ernährung?

Der Begriff „ketogene Ernährung“ bezeichnet eine sehr strikte Form der kohlenhydratarmen Ernährung, bei der die tägliche Kohlenhydratzufuhr unter 50 Gramm liegt. Der Körper gerät dadurch zuverlässig in die Ketose. Die häufiger praktizierte Variante ist die allgemeine Low-Carb-Ernährung mit 50 bis 150 Gramm Kohlenhydraten pro Tag. Beide Formen führen dazu, dass Fett stärker als Energiequelle genutzt wird und der Blutzucker weniger stark schwankt.

Studienlage: HbA1c und Gewicht

Klinische Studien belegen Verbesserungen bei HbA1c und Gewicht, mit dem Vorbehalt, dass Langzeitdaten über zwei Jahre noch spärlich sind und eine sehr strikte ketogene Diät im Alltag viele vor Herausforderungen stellt. In einer randomisierten Studie verzeichnete die Gruppe mit ketogener Ernährung (< 20 g KH/Tag) eine stärkere Verbesserung des HbA1c (−1,5 % gegenüber −0,5 % in der Kontrollgruppe) sowie günstigere Nüchternglukose- und Gewichtsverläufe (7). In einer weiteren prospektiven Untersuchung zeigte sich in der Interventionsgruppe eine mittlere Abnahme des HbA1c um 1,3 Prozentpunkte sowie eine Reduktion des Körpergewichts und der antidiabetischen Medikation (6). Die Autorinnen und Autoren wiesen darauf hin, dass die Ergebnisse unter intensiver Betreuung erzielt wurden und nicht ohne weiteres auf den unbegleiteten Alltag übertragbar sind.

Laut den aktualisierten Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG, 2023) können Menschen mit Typ-2-Diabetes je nach Präferenz zwischen verschiedenen Ernährungsmustern wählen, darunter Low-Carb, mediterrane Kost und Intervallfasten. Eine Ernährungsform wird nicht generell bevorzugt empfohlen (1).

Für wen eignet sich eine kohlenhydratarme Ernährung bei Typ-2-Diabetes?

Menschen mit Typ-2-Diabetes, die an Übergewicht und ausgeprägter Insulinresistenz leiden, können von weniger Kohlenhydraten besonders profitieren, weil ein geringerer Kohlenhydratanteil direkt weniger Insulinbedarf bedeutet. Auch für Menschen, die ihren Blutzucker stärker über die Ernährung steuern möchten, kann der Ansatz geeignet sein.

Wichtige Einschränkungen, besonders bei bestimmten Medikamenten

Eine ketogene oder sehr kohlenhydratarme Ernährung ist nicht für alle geeignet. Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion, bestimmten Fettstoffwechselstörungen oder spezifischen Enzymdefekten sollten diese Form der Ernährung nur unter strenger ärztlicher Kontrolle in Betracht ziehen. Besonderes Augenmerk verdienen folgende Medikamentenkombinationen:

Wichtig zu wissen: Im Gegensatz zu Typ-1-Diabetes, wo eine Ketoazidose durch kohlenhydratarme Ernährung leichter ausgelöst werden kann, ist das Risiko bei unkompliziertem Typ-2-Diabetes in der Regel geringer. Vorausgesetzt, die Eigenproduktion von Insulin ist noch erhalten, Sie nehmen keine SGLT-2-Hemmer ein und die Ernährungsumstellung erfolgt mit ärztlicher Begleitung.

Kann Low-Carb-Ernährung Typ-2-Diabetes in Remission bringen?

„Remission“ ist in den vergangenen Jahren zu einem zentralen Begriff in der Diabetologie geworden. Was steckt dahinter, und was bedeutet es realistisch für Sie?

Was bedeutet Remission bei Typ-2-Diabetes?

Von Remission sprechen Ärzte, wenn sich der Blutzucker ohne blutzuckersenkende Medikamente dauerhaft im Normalbereich stabilisiert, gemessen am HbA1c unter 6,5 % über mindestens drei Monate. Es ist keine Heilung im klassischen Sinne, denn die Veranlagung zu Typ-2-Diabetes bleibt bestehen. Kehren die alten Ernährungsgewohnheiten zurück, kehrt in den meisten Fällen auch der erhöhte Blutzucker zurück.

Welche Rolle spielt Gewichtsabnahme?

Gewichtsabnahme ist der wichtigste bekannte Faktor, der eine Remission begünstigt. Eine große Studie zeigte, dass in der gesamten Interventionsgruppe nach 12 Monaten 46 % eine Remission erreichten. Bei denjenigen, die mehr als 15 kg abnahmen, lag die Remissionsrate in dieser Subgruppe bei rund 86 % (5). Wichtig: In dieser Studie wurde eine sehr kalorienreduzierte Formula-Diät eingesetzt, keine ketogene Diät im klassischen Sinne. Der entscheidende Faktor war die Gewichtsabnahme selbst.

Kohlenhydratarme Ernährung kann ein wirksamer Weg sein, Gewicht zu reduzieren und gleichzeitig den Blutzucker unmittelbar zu verbessern. Sie ist aber nur eine von mehreren Möglichkeiten.

Was lässt sich realistisch erwarten?

Remission ist keine Garantie und keine Selbstverständlichkeit. Die Erfolgsaussichten hängen stark davon ab, wie lange der Diabetes besteht, wie groß die Gewichtsabnahme ist und wie konsequent die Lebensstiländerungen beibehalten werden. Menschen, die früh nach der Diagnose handeln und noch eine gute Insulineigenproduktion haben, profitieren tendenziell am stärksten.

Einordnung: Remission ist ein erreichbares Ziel für einen Teil der Menschen mit Typ-2-Diabetes, kein sicheres Ergebnis und kein Ersatz für ärztliche Begleitung. Sie setzt eine anhaltende Lebensstiländerung voraus, keine einmalige Diät.

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SGLT-2-Hemmer und das Risiko einer euglykämischen Ketoazidose

Für Menschen mit Typ-2-Diabetes, die bestimmte neuere Medikamente einnehmen, gibt es eine besonders wichtige Besonderheit beim Thema Ketone: die sogenannte euglykämische Ketoazidose. Sie ist selten, aber tückisch, weil sie sich anders äußert als eine klassische Ketoazidose.

Was sind SGLT-2-Hemmer?

SGLT-2-Hemmer, auch Gliflozine genannt, sind eine Gruppe von Medikamenten, die seit einigen Jahren häufig bei Typ-2-Diabetes eingesetzt werden. Bekannte Wirkstoffe sind Empagliflozin (Jardiance), Dapagliflozin (Forxiga) und Canagliflozin. Sie wirken, indem sie die Rückresorption von Glukose in der Niere hemmen, der Zucker wird also verstärkt über den Urin ausgeschieden. Das senkt den Blutzucker und hat sich in großen Studien auch als herzschützend und nierenschützend erwiesen.

Warum ist die euglykämische Ketoazidose besonders tückisch?

SGLT-2-Hemmer können in seltenen Fällen eine Ketoazidose auslösen, bei der der Blutzucker nicht stark erhöht ist. Man spricht deshalb von einer euglykämischen Ketoazidose; „euglykämisch“ bedeutet, dass der Blutzucker im Normalbereich liegt.

Das ist gefährlich, weil das klassische Warnsignal einer DKA, der stark erhöhte Blutzucker, fehlt. Wer seinen Blutzucker misst und einen normalen Wert sieht, denkt in der Regel nicht an eine Ketoazidose. Dabei können die Ketonwerte im Blut bereits auf ein kritisches Niveau gestiegen sein. Sowohl die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) als auch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) haben Warnhinweise zu diesem Risiko veröffentlicht (3, 4).

Risikosituationen bei SGLT-2-Hemmern

Das Risiko einer euglykämischen Ketoazidose unter SGLT-2-Hemmern ist in folgenden Situationen erhöht:

• Sehr kohlenhydratarme oder ketogene Ernährung: Die Kombination aus medikamentös beschleunigter Glukoseausscheidung und stark reduzierter Kohlenhydratzufuhr treibt die Ketonproduktion in die Höhe.
• Längeres Fasten oder stark eingeschränkte Nahrungsaufnahme: Ähnlicher Effekt wie bei ketogener Diät.
• Operative Eingriffe: Vor Operationen wird empfohlen, Gliflozine mindestens drei Tage vorher abzusetzen (9).
• Akute schwere Erkrankungen, hohes Fieber, Erbrechen: Stress, Dehydrierung und verminderter Kalorienverbrauch erhöhen das Risiko.
• Starker Alkoholkonsum: Alkohol fördert die Ketonproduktion zusätzlich.

Sick-Day-Regeln: Wann soll ich mein Gliflozin pausieren?

Für Menschen, die SGLT-2-Hemmer einnehmen, existieren klare Empfehlungen für Situationen mit erhöhtem Risiko. Diese sogenannten Sick-Day-Regeln sollten Sie mit Ihrem Diabetesteam besprechen und für den Ernstfall kennen (3):

1. Vor geplanten Operationen: Gliflozin mindestens 3 Tage vorher absetzen (9). Immer mit dem behandelnden Arzt und dem Operationsteam absprechen.
2. Bei akuter Erkrankung mit Erbrechen, Fieber oder stark eingeschränkter Nahrungsaufnahme: Gliflozin vorübergehend pausieren, ausreichend Flüssigkeit zuführen und ärztlichen Rat einholen.
3. Wenn Sie eine sehr kohlenhydratarme oder ketogene Ernährung beginnen möchten: Vorher Rücksprache mit dem Arzt halten. Während der Umstellungsphase engmaschige Ketonkontrolle.
4. Bei Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Atemnot: Sofort Blutketone messen, auch wenn der Blutzucker normal ist. Arzt oder Notaufnahme kontaktieren.

Was tun bei Verdacht?

Wenn Sie SGLT-2-Hemmer einnehmen und Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Atemnot verspüren, sollten Sie unabhängig vom aktuellen Blutzuckerwert die Ketonkonzentration im Blut messen. Ein normaler Blutzucker schließt eine euglykämische Ketoazidose nicht aus. Ein Hinweis: Bei Gliflozinen können die Ketonwerte im Urin niedriger ausfallen als im Blut, weil die Medikamente die Ketonausscheidung über den Urin verringern. Bevorzugen Sie daher die Blutmessung.

Wichtiger Sicherheitshinweis: Nehmen Sie Gliflozine ein und planen eine kohlenhydratarme oder ketogene Ernährung? Sprechen Sie dies unbedingt vorher mit Ihrem Arzt. Bei Symptomen wie Übelkeit oder Atemnot: Blutketone messen, auch wenn der Blutzucker normal ist.

Warnzeichen erkennen: Wann wird es gefährlich?

Unabhängig davon, ob Sie SGLT-2-Hemmer einnehmen oder nicht: Wer mit Diabetes lebt, sollte die typischen Zeichen einer drohenden Ketoazidose kennen. Die folgenden Symptome können auf eine gefährliche Ketonerhöhung hinweisen:

• Starker Durst und häufiges Wasserlassen
• Übelkeit, Erbrechen oder Bauchschmerzen
• Extreme Müdigkeit und Schwäche
• Verwirrtheit oder Konzentrationsschwäche
• Azetongeruch, süßlich-fruchtig oder wie Nagellackentferner
• Schnelle, tiefe Atemzüge (Kußmaul-Atmung)

Wann sofort handeln?

Treten mehrere dieser Symptome gleichzeitig auf, handeln Sie zügig. Orientieren Sie sich an der Ketonwert-Tabelle weiter oben: Ab 1,5 mmol/l im Blut ist umgehend ärztliche Abklärung notwendig. Blutketone über 3,0 mmol/l sind ein medizinischer Notfall; rufen Sie den Notruf 112.

Wenn Sie SGLT-2-Hemmer einnehmen, nehmen Sie Symptome wie Übelkeit oder Atemnot auch dann ernst, wenn Ihr Blutzucker völlig normal ist. Messen Sie in diesem Fall Blutketone, nicht nur Urinketone, da Gliflozine die renale Ausscheidung von Ketonen verringern können.

Wie messe ich Ketone richtig?

Wenn Sie Low-Carb essen, SGLT-2-Hemmer nehmen oder bei sich Symptome bemerken, stellt sich die praktische Frage: Wie kontrolliere ich meine Ketonwerte? Es gibt drei Methoden mit sehr unterschiedlicher Eignung für Menschen mit Diabetes.

Wann sollten Sie als Typ-2-Diabetiker Ketone messen?

1. Blutzucker über 250 mg/dl und gleichzeitig Unwohlsein oder Krankheitsgefühl
2. Einnahme von SGLT-2-Hemmern und Auftreten jeglicher Symptome wie Übelkeit oder Atemnot, auch bei normalem Blutzucker
3. Beginn einer ketogenen oder sehr kohlenhydratarmen Diät: engmaschige Kontrolle in den ersten zwei bis vier Wochen empfehlenswert
4. Akute schwere Erkrankung mit Fieber, Erbrechen oder stark eingeschränkter Nahrungsaufnahme

Ihr Diabetesteam kann Ihnen Keton-Teststreifen für Blut oder Urin verordnen und erklären, wie Sie die Werte einordnen sollen. Künftig könnte die Ketonmessung zudem in Echtzeit und kontinuierlich möglich sein; entsprechende Systeme (Continuous Ketone Monitoring, CKM) befinden sich derzeit in der Entwicklung.

Häufige Fragen zu Ketonen und Typ-2-Diabetes

Ist Ketose für Menschen mit Typ-2-Diabetes geeignet?

Eine Ernährungsketose durch Low-Carb- oder ketogene Ernährung kann für viele Menschen mit Typ-2-Diabetes sinnvoll sein und HbA1c, Körpergewicht und Insulinbedarf verbessern. Wichtig ist, die Umstellung vorher mit dem behandelnden Arzt abzustimmen, besonders wenn Sie Insulin, Sulfonylharnstoffe oder SGLT-2-Hemmer einnehmen, da die Medikamentendosierung angepasst werden muss.

Sind Ketone gut oder schlecht für Diabetiker?

Das hängt von der Menge ab. Moderat erhöhte Ketonwerte im Rahmen einer Low-Carb-Ernährung (0,5–3,0 mmol/l) sind bei Typ-2-Diabetes in der Regel unbedenklich. Gefährlich werden Ketone, wenn sie durch Insulinmangel unkontrolliert stark ansteigen und das Blut übersäuern. Das ist vor allem bei Typ-1-Diabetes ein Risiko, kann aber auch bei Menschen mit Typ-2-Diabetes auftreten, vor allem unter SGLT-2-Hemmern.

Wie hoch ist der Blutzucker bei Ketose?

Bei Ketose bleibt der Blutzucker im normalen Bereich, typischerweise 70 bis 120 mg/dl. Genau das unterscheidet die harmlose Ernährungsketose von der diabetischen Ketoazidose, bei der der Blutzucker meist über 250 mg/dl liegt. Ausnahme ist die euglykämische Ketoazidose unter SGLT-2-Hemmern, bei der der Blutzucker trotz gefährlicher Ketonerhöhung normal sein kann.

Darf ich mit Typ-2-Diabetes eine ketogene Diät machen?

Eine kohlenhydratarme oder ketogene Ernährung ist bei Typ-2-Diabetes grundsätzlich möglich, aber nur unter ärztlicher Begleitung. Besondere Vorsicht gilt für Menschen, die Insulin, Sulfonylharnstoffe (z. B. Glimepirid) oder SGLT-2-Hemmer (z. B. Jardiance oder Forxiga) einnehmen, da Unterzuckerungen oder eine euglykämische Ketoazidose auftreten können.

Kann man Typ-2-Diabetes durch ketogene Ernährung in Remission bringen?

Bei einem Teil der Betroffenen können konsequente Gewichtsabnahme und Lebensstiländerungen, einschließlich kohlenhydratarmer Ernährung, dazu führen, dass sich der Blutzucker ohne Medikamente normalisiert. Medizinisch spricht man von Remission. Das gelingt nicht bei allen und ist kein dauerhafter Effekt ohne anhaltende Lebensstiländerung. Eine ärztliche Begleitung ist unerlässlich.

Warum können Ketone bei Diabetes gefährlich sein?

Bei absolutem oder relativem Insulinmangel produziert der Körper unkontrolliert große Mengen an Ketonkörpern. Das übersäuert das Blut, der pH-Wert sinkt unter 7,3, was ohne rasche Behandlung lebensbedrohlich werden kann. Ketone in normalen Mengen, wie bei einer Low-Carb-Ernährung, sind für die meisten Menschen ohne Risikofaktoren hingegen unbedenklich.

Was bedeutet Azetongeruch bei Diabetes?

Ein süßlich-fruchtiger oder an Nagellackentferner erinnernder Atemgeruch entsteht, wenn Aceton, ein Ketonkörper, über die Lunge ausgeatmet wird. Tritt dieser Geruch zusammen mit Übelkeit, Erbrechen oder Unwohlsein auf, kann das auf eine Ketoazidose hinweisen. Sofort Blutketone messen und ärztliche Hilfe suchen. Wichtig: Atemluft-Messgeräte aus dem Keto-Bereich sind für Menschen mit Diabetes nicht geeignet, da sie Aceton statt des klinisch relevanten Beta-Hydroxybutyrats messen.

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